فرم عضویت ایگدا

اطلاعات فردی

نام به فارسی*

نام خانوادگی به فارسی*

نام به انگلیسی Name*

نام خانوادگی به انگلیسی Family*

تاریخ تولد*

با فرمت سال/ماه/روز

نام پدر*

شماره نظام پزشکی*

کد ملی*

تلفن همراه*

تلفن ثابت با پیش شماره*

ایمیل*

آدرس پستی*

کدپستی

دندانپزشک*

رشته تخصصی

آپلود عکس پرسنلی*

انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, jpeg., حداکثر اندازه فایل: 100 MB.

جداکثر حجم فایل 3 مگابایت با فرمت JPG یا PNG یا JPEG یا pdf

آپلود کارت نظام پزشکی*

انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, jpeg., حداکثر اندازه فایل: 100 MB.

جداکثر حجم فایل 3 مگابایت با فرمت JPG یا PNG یا JPEG یا pdf

کد امنیتی

Email

این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.